Comment une mutuelle d'entreprise peut-elle être un contrat dit "responsable" ?

Le contrat dit “responsable” est un qualificatif attribué aux contrats de mutuelle d’entreprise respectant un certain niveau de prise en charge de ses adhérents. L’étendue et les limites que ces garanties doivent respecter pour obtenir la qualification de contrat responsable sont fixées par la réglementation.

Pour être considéré comme responsable, votre contrat de mutuelle d’entreprise doit :

  • ne pas vous soumettre à un questionnaire de santé ;
  • ne pas vous couvrir en fonction de votre état de santé (par exemple moins vous couvrir si vous étiez malade à la souscription de votre contrat) ;
  • vous inciter à suivre le parcours de soins coordonnés (vous devez d’abord voir votre médecin traitant généraliste qui vous orientera vers un spécialiste, consultez la fiche Qu’est-ce qu’un parcours de soins coordonnés ?) ;
  • prendre en charge intégralement et sans limitation de durée le forfait hospitalier journalier ;
  • laisser à votre charge la participation forfaitaire de 1 euro sur les consultations médicales (et la franchise de 0,50 euros pour les médicaments) ;
  • prendre en charge au minimum 2 prestations de prévention par an ;respecter les plafonds légaux de prise en charge pour les dépassements d’honoraires des médecins, à savoir depuis 2017, 100% du tarif conventionnel ;
  • plafonner les remboursements optiques à un changement d’équipement tous les deux ans, à 150 euros pour une monture, et de 100 euros à 850 euros pour les verres suivant les corrections.

Le contrat dit “responsable” présente d’autres avantages.

Le respect de ses dispositions permet en effet de bénéficier de facilités fiscales et sociales non négligeables, pour l’entreprise comme pour vous :

  • une déduction fiscale de la part de cotisation que vous payez vous-même ;
  • une petite exonération de charges patronales et un taux diminué de taxe spéciale sur les conventions d'assurance (TSCA : 7% au lieu de 14%).

Attention : en cas de contrôle de l’URSSAF : si les garanties souscrites ne satisfont pas complètement aux critères du contrat responsable, votre entreprise risque un redressement. Vous ne risquez rien.

Pour en savoir plus sur le remboursement de vos dépenses de santé si votre mutuelle d’entreprise est un contrat dit “responsable”, consultez la fiche Comment suis-je remboursé si ma mutuelle d’entreprise est un contrat dit “responsable” ?

 
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